Årgang 46, nr. 2 | Ulighed i sundhed
Download hele nummeret
Andreas Albertsen | Brugerbetaling, ventelister og afgifter: personligt ansvar for egen sundhed?
Personligt ansvar er et centralt begreb i den politiske og den akademiske debat om sundhedspolitik. Tanken er, at hvis folk er ansvarlige for at leve en livsstil med en betydelig sundhedsrisiko, så har de også et ansvar for de konsekvenser, der kan følge heraf. Trods denne umiddelbare appel er der fremført stærke kritikker af personligt ansvar i en sundhedskontekst. Det fremføres, at sådanne tilgange overser den betydelige effekt, sociale og naturlige omstændigheder har på menneskers helbred, at det vil betyde en ubarmhjertig skæbne til dem, der træffer risikobetonede valg, eller basere sig på en indsamling af information, der langt overskrider privatsfærens grænser. Held-egalitarismen er et naturligt udgangspunkt for denne diskussion. Denne teori om fordelingsmæssig retfærdighed fokuserer på individers valg og ansvar. Dette muliggør en diskussion af, hvorvidt forskellige tiltag fremført i og omkring den held-egalitaristiske litteratur undgår nogle af de kritikker, der ofte rejses mod teorier, der søger at anvende idéen om personligt ansvar i en sundhedskontekst. Hvilken model der er mest attraktiv, er stærkt betinget af den kontekst, den søges indført i.
Martin Marchman Andersen | Hvorfor er sociale uligheder i sundhed uretfærdige?
I sin indflydelsesrige artikel ”The concepts and principles of equity and health” skriver Margaret Whitehead, at uligheder i sundhed bør defineres som uretfærdige, hvis de er unødvendige, undgåelige og i øvrigt betragtes som unfair. Jeg argumenterer for, at denne definition er uplausibel. Jeg forfægter i stedet fordelingsidealet “velfærdslighed under ansvar” men argumenterer ikke desto mindre for, at individer aldrig er ansvarlige for adfærd, som leder til øget risiko for sygdomme, på en sådan måde at dette kan retfærdiggøre ulighed i velfærd. Jeg argumenterer for, at sociale uligheder i sundhed er problematiske, fordi de er sammenfaldende med ulighed i velfærd, uanset hvilken (plausibel) teori om velfærd vi anvender.
Søren Flinch Midtgaard | Paternalisme, sundhedsfremme og lighed
Folks sundheds- eller livsstilsvalg, fx hvorvidt de ryger, drikker, spiser fed og salt mad, børster deres tænder, motionerer etc., har afgørende indvirkning på deres sundhedstilstand. Samtidig er der en social skævhed eller såkaldt sociale gradient i disse valg, således at folk i lavere sociale lag tenderer til at træffe sundhedsmæssigt dårligere valg end folk i højere sociale lag. Det er medvirkende til store uligheder i sundhed. Staten har – i det omfang dens opgave delvist er at forhindre skade på individer eller positivt at gavne dem samt at fremme lighed – derfor gode grunde til at søge at påvirke disse valg. Indsatser i forhold til folks sundhedsvalg er dog langtfra uproblematiske. Specielt rejser de en formynder- eller paternalismeproblematik, dvs. en problematik gående på, om staten har gyldig adkomst til at blande sig i, hvad der kan synes at være private områder eller beslutninger. Endvidere må de forskellige indsatser vurderes kritisk i lyset af målsætningen om at mindske uligheden i sundhed. En nærmere forståelse af paternalismeproblematikken i forhold til sundhedsfremme fordrer i første omgang en forståelse af, hvad paternalisme er. I en nøddeskal handler A paternalistisk i forhold til B, hvis, og kun hvis, A begrænser B’s frihed, imod B’s vilje, angiveligt i B’s interesse, og hvor A’s handling i forhold til B ikke kan retfærdiggøres uden at lade det forhold, at den gavner B, tælle til dens fordel. Dette er en definition af hård paternalisme. Den bløde modpart accepterer kun frihedsrestriktioner, når der er tale om ufrivillige handlinger. Standarden for frivillige handlinger, som den bløde paternalisme anvender, er delvist overlappende med rationalitetsstandarden, der indgår i hård subjektivistisk paternalisme. Der er dog stadig tale om distinkte positioner. Individorienterede tiltag i form af fx oplysning er ikke udtryk for paternalisme. Imidlertid har de en tendens til at øge uligheden frem for at mindske den (da det primært er folk i højere sociale lag, der reagerer på dem). Såkaldte puffepolitikker (nudging), der er en form for strukturelle tiltag, har tendens til at mindske uligheden i sundhed, men de er mere kontroversielle i lyset af paternalismeproblematikken, end deres fortalere lægger op til. Blandt andet kompromitterer de frivilligheden i folks sundhedsvalg. Andre strukturelle tiltag såsom afgifter, skatter og forbud/påbud tenderer også til at mindske uligheden i sundhed og er ikke nødvendigvis mere kontroversielle end puffepolitikker, hvad angår deres friheds- eller autonomiindskrænkende virkninger.
Lasse Nielsen | Fair mulighedslighed og sundhed
Når vi skal diskutere de normative spørgsmål, der rejser sig i forbindelse med ulighed i sundhed, er Norman Daniels’ teori om retfærdig sundhed central. Teoriens omdrejningspunkt er en udvidelse af Rawls’ princip om fair mulighedslighed til også at omfatte sundhed, og den er uden tvivl blandt de mest anerkendte retfærdighedsteorier, der fokuserer på sundhed. Daniels’ teori er dog ikke uden problemer. For det første bygger den på en uplausibel definition af sundhed. For det andet kan den ikke sammenhængende give en begrundelse for de muligheder, den anser for relevante for en retfærdig fordeling af sundhed. Og endelig for det tredje har den svært ved at give sundhed den særstatus, som den i udgangspunktet mener, at den skal have. Det er muligt for Daniels at imødekomme disse udfordringer ved at inkorporere centrale elementer fra kapabilitetsteorien, oprindeligt udviklet af Amartya Sen. I en sådan styrket version synes Daniels’ teori om retfærdig sundhed et lovende bud på en standard for retfærdig fordeling af sundhed, som vi således må tage alvorligt, når vi fra politisk side adresserer spørgsmål om ulighed i sundhed.
Thomas Søbirk Petersen | For gammel til behandling? Bør kvinder over 45 år have adgang til kunstig befrugtning?
Bør det være lovligt for sundhedspersoner at hjælpe kvinder over 45 år med kunstig befrugtning som reagensglasbefrugtning? Ifølge gældende dansk lov er dette ulovligt. En kritisk diskussion af centrale argumenter for og imod gældende lov er målet for artiklen. Argumenter for gældende lov betoner hensynet til kvindens eller barnets tarv; at gældende lov er adfærdsregulerende på en måde, der støtter kvinder i at få børn, mens de er unge. Argumenter imod gældende lov betoner, at loven er i modstrid med et centralt lighedsprincip for det danske sundhedsvæsen og en af FN’s menneskerettigheder, og at gældende lov faktisk er i modstrid med kvindens og barnets tarv. Artiklen konkluderer, at der ud fra en analyse af de i bidraget diskuterede argumenter er gode moralske grunde til at ændre gældende dansk lov, således at det bliver lovligt at hjælpe kvinder over 45 med kunstig befrugtning.
Thorbjørn Sejr Nielsen og Christian Vestergaard | Kommunestørrelse og demokrati – effekten af kommunestørrelse på borgernes eksterne politiske effektivitetsfølelse
Strukturreformen i 2007 medførte, at det gennemsnitlige indbyggertal i kommunerne steg markant. Inden reformen skrev Strukturkommissionen, der udarbejdede beslutningsgrundlaget for reformen, at der alt andet lige ikke var lokaldemokratiske forskelle mellem store og små kommuner. På baggrund af Kommunalvalgsundersøgelsen fra 2009 foretager vi en tværsnitsundersøgelse og diskuterer lokaldemokratiets tilstand efter reformen. Konkret undersøges sammenhængen mellem kommunestørrelse og ekstern politisk effektivitetsfølelse, der er et mål for borgernes vurdering af politikernes lydhørhed. Ekstern politisk effektivitetsfølelse er interessant, idet det udtrykker en diffus opbakning til det politiske system, som legitimerer den demokratiske styreform. Antallet af store kommuner efter reformen gør det muligt bedre at estimere effekten af kommunestørrelse nu end før reformen. Vi finder, at den eksterne politiske effektivitetsfølelse er mindre i store kommuner, hvilket udfordrer Strukturkommissionens konklusioner.
Kurt Houlberg | David og Goliat i kassen før lukketid – danske kommuners likviditets- og gældsudvikling op til kommunesammenlægningerne i 2007
Spørgsmålet om, hvorvidt kommunesammenlægningerne i 2007 ville medføre massiv pengeafbrænding før lukketid, har påkaldt sig forsknings- og lovgivningsmæssig interesse. Med afsæt i et argument om, at tidligere danske undersøgelser af pengeafbrænding i forbindelse med kommunalreformen har haft et upræcist styringsbegreb, defineres pengeafbrænding som forbrug af likvide aktiver og forøgelse af langfristet gæld. Analyserne baseres på et Difference-in-Difference-design og kontrollerer blandt andet for forskelle i kommunestørrelse, økonomiske grundvilkår og initialstørrelsen på gæld og likviditet. Empirisk findes, at både tilstedeværelsen af en common pool og dennes størrelse har betydning: 1) sammenlægningskommuner brændte i højere grad penge af inden sammenlægningen end fortsættende kommuner, og 2) sammenlægningskommuner, der udgjorde en lille andel af den nye kommune, brændte i højere grad penge af end større kommuner i sammenlægningen.
Anmeldelse
Hussein Kassim, John Peterson, Michael W. Bauer, Sara Connolly, Renaud Dehousse, Liesbet Hooghe og Andrew Thompson. 2013. The European Commission of the Twenty-First Century. Oxford: Oxford University Press. (Anmeldt af Jens Blom-Hansen).
Om forfatterne
Ophavsretten tilhører Politica. Materialet må ikke bruges eller distribueres i kommercielt øjemed.